血液透析不良事件报告制度

【文档说明】本文档是一份关于《血液透析不良事件报告制度》的Word文档，属于管理制度类资料，主要面向护理管理人员及临床护士，用于规范日常护理质量管理工作。

《血液透析不良事件报告制度》是一份护理管理制度，内容覆盖了血液透析不良事件报告制度、<一>血液透析机、<二>水处理系统、<三>透析器等6个板块，血液透析不良事件报告制度二、在血液透析临床工作中，医护人员发现以下与血液透析有关，已经或可能导致患者伤害的事件发生时，当事人应填写《血液透析不良事件报告表》，原因分析，按不良事件流程逐级向上级汇报，积极采取补救措施，以减少或消除由于差错、事故造成的不良后果。在正常维护保养及操作下，由于血液透析机故障导致或可能导致患者伤害的事件，如脱水设定值与实际脱水值严重不符、透析液温度过高或过低、压力测定不准确及电导配比失常、肝素泵非正常停泵等；在正确维护保养下，透析用水达不到透析用标准（美国人工脏器协会（ASAIO）/美国医疗器械促进协会（AAMI）血液透析用水水质标准）；正确操作情况下，新透析器破膜；2、透析器、滤器复用不良：（3）复用引起感染不良事件：（5）使用复用透析器后出现的不明原因的发热和（或）寒颤，以及血管通路侧上肢疼痛等，应注意是否与复用相关，并检测复用冲洗的反渗水内毒素含量及复用透析器消毒剂残余量。（6）复用透析器引起交叉感染事件。3、血液透析相关医疗器械感染；三、发生严重差错或事故的各种有关记录、检验报告及造成事故的药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁、以备鉴定。四、差错、事故发生后，按其性质与情节，分组组织本科医务人员进行讨论，以提高认识、吸取教训、改进工作，并确定事故的性质，提出处理意见。

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