住院病历书写基本规范

【文档说明】本文档是一份关于《住院病历书写基本规范》的Word文档，属于文档资料类资料，主要面向相关护理人员，用于学习参考。

《住院病历书写基本规范》是一份护理资料，内容按先讲住院病历书写基本规范、再讲首次病程记录、最后讲上级医师查房记录的顺序展开，住院病历内容包括入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同(十一)书写入院记录的医师和审核病历的医师应签名，签名位置贴近右侧，姓名前要性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、首次病程记录指患者入院后，由本医疗机构注册的经治医师或注册的值班医师书写日常病程应重点记录患者的病情变化，确定诊断时间，诊疗依据和治疗效果，会诊意交班记录内容包括入院日期、交班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院接班记录内容包括入院日期、接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的、转入诊疗计划、医师签名等。主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。申请会诊记录应简要介绍患者病情及诊疗情况，申请会诊理由和目地，申请会诊医师醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签名并填记录内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、记录内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演。

此资料因篇幅有限未截全，详情请下载后查看。（文件格式：.doc）