一例轮椅使用中患者跌倒的不良事件RCA根本原因分析

【文档说明】本文档是一份关于《一例轮椅使用中患者跌倒的不良事件RCA根本原因分析》的PPT 课件，属于培训课件类资料，主要面向临床护理人员与教学人员，用于系统学习相关护理知识与操作要点。

《一例轮椅使用中患者跌倒的不良事件RCA根本原因分析》是一份护理培训课件，内容主要包括按发生场所分类和实施线，一例轮椅使用中患者跌倒的不良事件RCA根本原因分析使用轮椅前，对轮椅进行全面检查，家属陪同患者坐上轮椅准备推送外出检查，没有检查轮椅，导致后续风险在推送患者过程中，留意轮椅运行状态，在检查等候区等候时，轮椅左侧车轮突然断裂，若轮椅出现故障，有应急措施保障患者安全，轮椅因车轮断裂向一侧倾斜，患者随之跌落地面，轮椅推送途中左侧车轮断裂致其跌落，专科检查未发现明显外伤与不适。医生仔细评估患者身体状况后开具检查家属陪同患者坐上轮椅准备推送外出检查检查轮椅完好性后再让患者乘坐在检查等候区等候时，轮椅左侧车轮突然断裂，患者外出检查管理流程不完善未将轮椅保养纳入工作流程科室人员对设备保养知识欠缺患者外出检查管理流程不完善患者外出检查管理流程不完善未将轮椅保养纳入工作流程科室人员对设备保养知识欠缺患者外出检查管理流程不完善患者外出检查管理流程不完善满分90分，根据80/20法则得分72分及以上为可采纳对策。1.设备保养知识小课堂：每周固定30分钟，由高年资护士或设备科人员授课，聚焦轮椅等常用设备，讲解刹车调试、轮胎检查、座椅消毒等重点知识；对策实施后，医护人员对设备保养重视度提高，质量发生问题时能及时处理或报备处理。